Registration Form

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.

Basic Data Entry
Nama lengkap (tanpa gelar) * Full name
Tempat lahir * City birth
Tanggal lahir Birth day	{DAY} {MONTH_NAME} {TAHUN}
Jenis kelamin * Sex	-- Pria Wanita
Agama Religion
Gelar depan Prefix tittle
Gelar belakang Suffix tittle
Alamat Tinggal
Alamat * Street Address
Kota * City / Town
Kode pos Postal Code
Telepon Phone Number
Mobile Phone Mobile Phone
Keterangan keanggotaan
Nomor anggota PDGI PDGI number
Nomor anggota organisasi * Organization number	- - - contoh format : 01 123 4567
Status keanggotaan * Membership status	-- Anggota Biasa Anggota Muda Pengurus Pusat
Anggota cabang * Branch member	-- {LABEL}
Pendidikan
Universitas / Institusi * University
Spesialisasi 1 (jika ada) First Concentration
Spesialisasi 2 (jika ada) Second Concentration
Periode Awal Start Periode	-- {MONTH_NAME} -- {TAHUN}
Periode Akhir End Periode	-- {MONTH_NAME} -- {TAHUN}
Alamat Kantor
Nama Kantor * Work Place
Alamat Address
Kota * City / Town
Status Kepegawaian * Employee Status	-- TNI Polri PNS Pensiun PTT SWASTA BUMN
Jabatan Position
Telepon Kantor Office Phone Number
Contact Information
Email * Email	ex : example@mail.com
Ulangi Email * Confirm Email
Kode Validasi * Validation Code	Isikan kode diatas dengan benar